Анкета для записи на второе мнение

Вы являетесь пациентом или представителем пациента?

ПациентПредставитель пациента

Информация о лечении

Наименование услуги:

Пересмотр ПЭТ (второе мнение)Пересмотр КТ (второе мнение)

Анамнез (жалобы, диагноз)

Ранее проведенное лечение

Лучевая терапияХимиотерапияОперативное лечениеДругое

Укажите период лечения (дату начала и окончания)

Прикрепите, пожалуйста, документы вложенным файлом или ссылкой (выписка и т.д.) и ссылку(-ки) на ПЭТ/КТ исследование