Анкета для заявки на незарегистрированное лекарственное средство

* -отмечены обязательные для заполнения поля

* 1. Фамилия имя отчество

* 2. Число, месяц, год рождения

* 3. Пол

МужскойЖенский

* 4. Диагноз заболевания

* 5. Как долго длится заболевание?

* 6. Наблюдаетесь ли Вы у профильных врачей-специалистов, если да, то у каких

НетДа

* 7. Получаете или нет специальное лечение, если да, то какие лекарства вы принимаете

НетДа

8. НЕЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО, которое Вам рекомендовано

* Наименование

Доза

Количество ампул/таблеток/шприцев/флаконов в упаковке

Количество упаковок

Планируемая длительность лечения

* 9. Контакты для обратной связи с Вами:

* Телефон

* Электронная почта